«При диабете важна умеренность»

На вопросы читателей отвечала главный врач Ставропольского краевого эндокринологического диспансера, главный внештатный эндокринолог минздрава края, заслуженный врач РФ Елена Семеновна Славицкая. Некоторые воспользовались возможностью передать свои обращения предварительно, как по телефону, так и по электронной почте. Сообразуясь с действующим законодательством и по этическим соображениям  не называем фамилии и имена звонивших.

- Я – инвалид третьей группы  по бронхиальной астме. В 2010 году у меня диагностировали сахарный диабет. Сейчас я столкнулась с проблемой. Мне почему-то не выписывают лекарства бесплатно. Говорят,  что не положено, так как я отказалась от соцпакета. Правильно это или нет?

- Вы отказались от социального пакета, отдав предпочтение денежной компенсации. Так как вы являетесь федеральным льготником, то не должны обеспечиваться за счет регионального бюджета. Но чтобы помочь  решить  проблему, вам нужно обратиться по месту жительства к заведующей поликлиникой, пройти врачебную комиссию.

- Мне — 80 лет. Я  не ходячая. По комнате еле передвигаюсь.  На улицу не выхожу. С 2013 года не посещаю доктора-эндокринолога. Сахар измеряю глюкометром. Когда сахар высокий, принимаю таблетки, которые  когда-то назначил доктор. Стараюсь выдерживать диету. Но ноги совсем не хотят ходить, вены воспалились.  Есть ли возможность, чтобы врач посетил меня на дому?

- Врачи-эндокринологи не имеют возможности выезжать на дом к пациентам. Эта медицинская услуга не предусмотрена системой обязательного медицинского страхования. Такую помощь могут оказывать участковые терапевты и врачи общей практики поликлиник. Это, кстати, предусмотрено порядком оказания эндокринологической  помощи. Поэтому рекомендую вам вызвать участкового врача на дом. К вам могут прислать  и лаборанта для измерения сахара крови​, проведения других анализов. Возможно, вы нуждаетесь в консультации других специалистов. Участковый терапевт сможет скорректировать ваше лечение.

- Хочу спросить про жену. Ей 77 лет, установлен диабет 2 типа. Венозная кровь — сахар 5,6 и 5,8 ммоль/л, гликированный гемоглобин 6,0 ммоль/л. Принимала метформин 1000 единиц. Но начала сильно худеть. Врач заменила на амарил 1 мг утром. Принимает постоянно. В субботу делаем контроль. Натощак на следующий день сахар повышается до 6,5 и 6,7 ммоль/л. Если сразу не приняла амарил, то сахар повышается через два часа до 8,5 ммоль/л. После приема таблеток сразу после еды, он резко падает до 5,2 - 5,3 ммоль/л.  Может, амарил не действует 24 часа  и принимать его нужно не по 1 миллиграмму, а по полмиллиграмма утром и вечером? Может, так лучше будет действовать или другой препарат нужен?

- Вы сами ответили на вопрос. Если действие  препарата лучше после приема пищи, то так и нужно сделать. Конечно,  есть индивидуальная реакция. У кого-то 24 часа работает препарат, у кого-то меньше. Вообще-то, для диабета 2 типа метформин, который вам отменили, это препарат  первого выбора. Когда он не помогает достичь компенсации, назначают другие сахароснижающие препараты, относящиеся к другим группам. Самое  главное, чтобы целевой сахар крови натощак не превышал  6 - 6,5 ммоль/л. А через два часа после еды, учитывая возраст супруги, -  8 ммоль. Если показатели сахара у супруги укладываются в этот диапазон, это очень хороший результат. Это целевые показатели. Учитывая возраст жены, сахара 5 – 5,5 ммоль/л для нее уже низковат  и есть риск гипогликемии.

На вопрос, почему тогда назначили амарил, который снижает показатели глюкозы, доктор ответила:

- По телефону такой вопрос мы с вами не решим.  В вашей ситуации нужно разбираться с лечащим врачом. На прием к эндокринологу жена должна взять пищевой дневник с результатами сахара крови. Доктор обязательно разберется, что у вас идет не так. Пока не отменяйте препарат. Возможно, нужно будет вернуться к метформину, но в меньшей дозировке, 750 или 500 мг,  раз супруга худеет. Но, повторюсь, с этим должен разобраться доктор. Принятие решения за ним, я могу дать только совет.

- Я прочитал, что амарил нужно принимать утром до еды, а врач ничего не сказала.

 - Амарил можно принимать независимо от приема пищи - и до, и после завтрака. 

- Мне 85 лет. Сахар не ем. В 2017 – начале 2018-го сахар крови был в пределах нормального значения. А в мае 2018 анализ показал 7,1 ммоль/л. Через месяц – 6,29, потом – 7,4 ммоль/л. Что означают такие скачки?

- По таким результатам поставить диагноз «сахарный диабет 2 типа» нельзя, но предположить его, особенно с учетом вашего преклонного возраста, можно. Вам нужно исследовать глюкозу крови не только  натощак, но  и через два часа после еды. Есть еще такой анализ как гликированный гемоглобин. Последнее исследование особенно важно – по нему можно  определить, есть диабет или нет. В любом случае, вне зависимости от того, что еще не установлен диагноз, вам нужно ограничить легкоусвояемые, так называемые «быстрые» углеводы. Убрать из рациона сахар, конфеты и прочие сладости.

Анализ на глюкозу крови можно сделать в поликлинике. Если вам дали направление в диспансер, то  исследование на гликированный гемоглобин пройдете у нас.

- Когда я был в санатории на Кавминводах, там давали для диабетиков йогурт со стевией. Его выпускало какое-то маленькое предприятие. У нас в Ставрополе такого йогурта нет. Почему бы не наладить его выпуск на Ставропольском молочном комбинате? Может быть, производство молочных продуктов, соков, сдобы со стевией вместо сахара внести в какую-то целевую программу?  Ведь в крае много диабетиков. Конечно, производителей нужно как-то заинтересовать. Ведь у нас выделяются дотации на развитие сельского хозяйства. И вообще, когда в  Ставрополе появятся в магазинах небольшие отделы с диетическими продуктами для диабетиков, без глютена и пр.? Сейчас даже хлеб не выпускают с йодказеином.

- Количество больных сахарным диабетом в стране, а Ставропольский край – не исключение, неуклонно растет. А значит, увеличивается и спрос на специализированные продукты питания. На это реагируют производители. В крупных магазинах, главным образом в супермаркетах, есть небольшие отделы с диетическими продуктами, в том числе и  для диабетиков. Продается зерновой хлеб  и другие хлебобулочные изделия, которые можно порекомендовать больным с сахарным диабетом.

Читайте также: «В лечении артритов одной физиотерапии недостаточно»…

Что касается стевии, это прекрасный растительный продукт, природный сахарозаменитель. Кстати, она выращивается в Ставропольском крае. Стевия есть в продаже в наших магазинах в виде сиропов, в составе чаев. Если есть потребность у больных сахарным диабетом в расширении продуктовой линейки со стевией, то можно предложить молкомбинату «Ставропольский» наладить выпуск такой продукции. Я вас поддерживаю в этом.

- Сейчас много говорят о метаболическом синдроме среди женщин, причем у молодых. Пугают, что это состояние — преддиабет. А что это такое и чем опасен метаболический синдром?

- Метаболический синдром встречается  не только у женщин и не только у молодых. Действительно, распространен он сейчас очень широко. Метаболический синдром – это комплекс патологий. Американцы, кстати, называют его «смертельным квартетом».

В это понятие входят наличие гипертонии, сахарного диабета или преддиабета, избыточной массы тела или ожирения, дислипидемии.   При этом жир откладывается преимущественно в области живота. И такое ожирение называется висцеральным. Почему на это особенно  обращают внимание? С метаболическим синдромом ассоциированы неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы. А для молодых женщин он может стать действительно преддиабетом  с такими рисками, как угроза невынашивания или осложнения беременности. Так как в основе метаболического синдрома  избыточный вес и ожирение, то нужно обязательно позаботиться о нормализации массы тела.

- Хотелось бы узнать у главного эндокринолога: когда уже будет лекарство от этой болезни????! Или эту инсулиновую многомиллиардную индустрию не выгодно сворачивать?! (вопрос получен в электронном виде, пунктуация автора сохранена).

- Мне понятен ваш вопрос. Его задаете не только вы. Сегодня считается, что сахарный диабет – это тяжелое прогрессирующее заболевание и пока не излечимое. Инсулиновая индустрия  реально многомиллионная. К сожалению, пока другого способа лечения сахарного диабета 1 типа  без введения инсулина не существует. Что касается лечения сахарного диабета 2 типа, здесь вариантов гораздо больше. Последние годы создано очень много инновационных лекарственных препаратов, которые не только прекрасно снижают уровень сахара крови, но и риски неблагоприятных исходов.

- Почему нельзя выдавать шприцы и лекарства не  на месяц, а хотя бы на два или три? Особенно зимой, когда гололед, плохая погода и добираться тяжело в диспансер. А я  плохо передвигаюсь, с костылями. Мне выдают на месяц два шприца и упаковку метформина.

- Выдача препаратов на месяц предусмотрена Приказом МЗ РФ «О порядке назначения и выписки лекарственных препаратов». Хотя есть исключения для пенсионеров. Такие вопросы решаются  индивидуально на приеме у врача. Выписка препаратов на больший срок зависит также и от наличия их остатков в аптеке. Выписка  возможна и без вашего присутствия, по доверенности вашим родственникам или лицу, ухаживающему за вами.

                                               ***  

Отдельно мы выдели блок вопросов по детям

- У меня вопрос по расходникам на инсулиновую помпу. Нужны для ребенка 7 лет. Можно их отсылать как тест-полоски и инсулин в города края? Сейчас приходится ехать за расходными материалами на помпу раз в три месяца в Ставрополь.

- В Ставропольском крае только с 2015 года стали обеспечивать детей расходными материалами к инсулиновой помпе. Если три года назад таких детей было 30 человек, сейчас – 80. Расходные материалы к помпе – очень дорогостоящие. В среднем они обходятся бюджету в 10-12 тысяч рублей в месяц на одного человека, это не считая инсулина, тест-полосок, иголок. Причем Ставропольский край – в числе единичных регионов, где дети с сахарным диабетом обеспечиваются расходными материалами к инсулиновой помпе. У наших соседей, например в Краснодарском крае, Ростовской области, этого нет.

Что касается конкретного вопроса.  Дети, которые получают расходники для инсулиновой помпы, должны находиться под постоянным контролем врача-эндокринолога. Так как детских специалистов в районах не хватает, то таких детей обеспечивают  расходниками в краевом диспансере в Ставрополе один раз в три месяца. При этом врач осуществляет осмотр и контроль за правильностью использования. Делается это для того, чтобы дети не выходили из-под  медицинского контроля доктора. Но вопрос обеспечения медицинскими изделиями может решаться и индивидуально. Я не вижу в этом препятствия, если на месте детский  эндокринолог  наблюдает ребенка. Напишите на мое имя заявление с соответствующей просьбой.

- Я хочу пожаловаться.  У меня 11-летний сын — диабетик. С января в Пятигорске нет бесплатных игл. В сентябре-октябре дали по 50 штук, до этого вообще не было. Это как-то решится?

- Никакими федеральными и местными нормативными документами не регламентируется норма выдачи инсулиновых игл пациентам. Кстати,  в старых, уже не действующих  стандартах оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом был установлен норматив - 100 игл в год. Сейчас вообще  норматива нет. У нас в крае  порядок выдачи – 30 игл на месяц. Детям мы выдаем больше. Возможно, была какая-то задержка с поставкой медицинских изделий.

Учитывая важность поступившего вопроса, Елена Семеновна во время «прямой линии» связалась со специалистами, чтобы прояснить ситуацию с расходными материалами. Как выяснилось, действительно в Пятигорске была проблема с поступлением игл. В самое ближайшее время этот вопрос решится. Как стало известно, машина с инсулином и иглами поедет в Пятигорск 26 – 29 ноября.

Дополнительно Елена Семеновна сообщила нам:

- Хотя я главный специалист-эндокринолог по взрослому населению, возьму вопрос по городам Кавминвод под свой контроль. Передам главному детскому эндокринологу  Татьяне Алексеевне Угловой о существующей проблеме. Выясним досконально ситуацию с обеспечением медикаментами этой территории.

- Когда в крае появится адекватная школа сахарного диабета для детей, и когда она станет бесплатной? Мы — единственный регион, где за это берут деньги.

- Школы сахарного диабета для детей и взрослых  должны проводиться бесплатно. В стандарты лечения больных входит и обучение. Ваш вопрос нужно задать руководству лечебного учреждения, где работает платная  школа сахарного диабета. Это недопустимо.

- Почему до сих пор вещают про ХЕ? Это вредная информация для диабета 1 типа. Почему не ведут подсчет по углеводам? Почему не отменили стол № 09?

- В Российской Федерации, и не только в нашей стране, методология обучения в школах для больных сахарным диабетом предусматривает подсчет углеводов по хлебным единицам. Одна ХЕ соответствует 12 граммам углеводов. Это условная единица, позволяющая легко подсчитывать прием углеводистой пищи и подбирать дозу инсулина. Это общепринятая практика. Знаю, что существуют и другие методики, например, по крахмальным единицам. Но наиболее распространенная во всем мире – подсчет по хлебным единицам. Диеты расписаны по столам. Это номерная система лечебного питания при различных заболеваниях в госпитальных учреждениях.  № 9 – для больных сахарным диабетом с исключением «быстрых углеводов».

- В декабре прошлого года моему восьмилетнему  сыну  поставили диагноз «диабет 1 типа». Для качественного контроля диабета  нужно измерять сахар  не меньше 10-20 раз в сутки.  Для ребенка эти манипуляции травматичны — все пальцы исколоты. Сколько слез из-за этого! Но самое главное — такое измерение с помощью глюкометра не дает полной информации об уровне сахара, так как он у ребенка меняется очень часто. Перепады могут быть очень большие.   Сейчас существуют сенсоры, которые устанавливаются на две недели, а потом меняются. Они считывают уровень глюкозы в крови каждые пять минут. И можно сразу реагировать на эти данные. Это позволяет предотвратить возможность опасных состояний - гипер- и гипогликемию.  А у моего сына  в ночное время сахар может падать до трех единиц и ниже. Это очень тревожит, как бы не пропустить. Недавно я узнала, что сейчас одна из таких систем (FreestyleLibre), о которых я говорила, сертифицирована в России, начались официальные продажи. Стоят они дорого. На месяц — около десяти тысяч рублей. Появится ли возможность в нашем крае включить закупку таких систем мониторинга глюкозы за счет бюджета, чтобы дети могли получать их бесплатно? Это могло бы предотвратить осложнения диабета в будущем. А мы могли бы вырастить детей, которые бы смогли полноценно жить и трудиться на благо нашей страны.

- Действительно, в России появилась новая система мониторинга глюкозы крови. Она сертифицирована в нашей стране совсем недавно. Офис продаж открылся в Москве, и купить расходные материалы могут  пока только жители столицы с московской пропиской. Появилась и информация, что есть интернет-магазин для приобретения такой системы жителям других регионов. Надеюсь, что сеть продаж получит дальнейшее распространение и на другие регионы. Но в ближайшие годы вопрос с обеспечением сенсорами детей вряд ли будет возможен. К сожалению, стоимость вопроса очень велика. Хотя соглашусь с вами: было бы очень здорово, если бы государство приняло программу по обеспечению детей такими системами, которые сами измеряют сахар крови без  болезненных проколов.  Будем над этим работать.

- У моего ребенка диагностирован диабет MODY-5. О нем практически ничего неизвестно, но инсулин колем. Хотелось бы больше информации о нашем типе.

- Это особый вид сахарного диабета. Он не похож ни на первый, ни на второй тип. Отличается «мягким» течением. Диабет MODY - это аутоиммунное поражение поджелудочной железы, возникающее под влиянием генетической предрасположенности. Введение инсулина оправдано, но нужно обязательно быть под серьезным наблюдением эндокринолога. Я бы порекомендовала консультацию ребенка у главного детского эндокринолога края  Татьяны Алексеевны Угловой.

Ряд вопросов поступил по кадрам:

- В Новопавловске нет детского эндокринолога. Получаем инсулин и расходники у взрослого специалиста. Доктор говорит по всем вопросам обращаться в Ставрополь. Туда не наездишься и не назвонишься. Дозы врач подбирает раз в год, анализы сами для себя сдаем…

Аналогичные обращения:

- В Минеральных Водах нет  детского эндокринолога. Получаем у взрослого доктора инсулин. Учимся сами. Изредка обращаемся в Пятигорск к платному эндокринологу.

- В Георгиевске нет детского эндокринолога, инсулин выписывает педиатр, который с сахарным диабетом 1 типа не знаком.

- В Железноводске детского эндокринолога нет. Ездим с дочкой в Ессентуки.

- В станице Ессентукской — только взрослый эндокринолог. Обращаемся к нему только за инсулином. И то ощущение такое, что из своего кармана выдает…

- Действительно, в крае существует проблема с детскими специалистами. Кафедра эндокринологии Ставропольского медицинского университета пошла навстречу и обучает взрослых эндокринологов детской эндокринологии. К сожалению, не хотят идти работать врачи в эту сферу. Поэтому эндокринологическая служба укомплектована только в Ставрополе. Ситуация усугубляется ростом детского диабета. В крае на учете стоит более 850 детей больных сахарным диабетом. Только в этом году выявлено более 100 новых детей с сахарным диабетом 1 типа.  Это очень тяжелые пациенты. Конечно, нужно что-то делать. К сожалению, кадровый вопрос по детским специалистам – не моя компетенция. Я – внештатный главный эндокринолог по взрослому населению. Отмечу, что взрослые специалисты не отказывают детям в медицинской помощи. Хотя  в большинстве случаев они не правомочны вести детский прием. Можно по пальцам пересчитать территории, где есть детские эндокринологи. Я передам заведующей кафедрой эндокринологии медуниверситета поступившие обращения.

- Почему диабетикам дают путевку в санаторий всего раз в два года?

- Это осуществляется по линии социального обеспечения. Норма выдачи путевок в санаторий - 1 раз в 2 года - установлена приказом Минздрава РФ. Обязательно при наличии соответствующих показаний для санаторного лечения.

Фото автора.