Защита пациентов – в три уровня

Одно из нововведений – внедрение института страховых представителей. Он направлен на защиту прав пациентов и основан на принципиально новых подходах. Как будет работать эта система и чего ждать владельцам полисов обязательного медицинского страхования? Об этом и другом мы беседуем с директором территориального фонда ОМС по Ставропольскому краю Сергеем Трошиным.

- Сергей Петрович, система страховой медицины давно нуждалась в модернизации. Если в сборе средств медицинские страховые компании преуспели, то в защите прав пациентов – нет. В восприятии людей эти организации и пациенты существовали как бы параллельно. Мало кто из пациентов обращался в страховые организации за защитой своих прав. Как часто бывает, потребовалось вмешательство президента, который еще в 2015 году дал поручение усовершенствовать работу страховых компаний. Что стоит за внедрением института страховых поверенных и кто автор этой идеи? Что принципиально изменится для пациентов?

- Сегодня подавляющее большинство видов медицинской помощи предоставляется в рамках системы обязательного медицинского страхования. Однако, как показывает практика, нередко пациенты не в курсе полного объема прав, которые дает им полис обязательного медицинского страхования, или не представляют, как добиться исполнения гарантий, не знают, что делать, если сталкиваешься в поликлинике или в больнице с отказом, затягиванием сроков обследования или лечения. Теперь у каждого пациента появятся страховые представители, или, как их еще называют, страховые поверенные. Это «менеджеры здоровья», они должны сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курировать ход лечения, оказывать им правовую поддержку, инициировать и организовывать экспертизы качества оказанной медицинской помощи. Кроме того, страховые поверенные должны будут отвечать за планирование и исполнение профилактических медицинских мероприятий, включая диспансеризацию.

Разработка внедрения института страховых поверенных – совместная работа Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования во исполнение поручения президента Владимира Путина. Этими структурами была подготовлена трехэтапная дорожная карта. Ее конечный маршрут – создание к 2018 году трехуровневой системы страховых поверенных.

- Какой путь внедрения этой системы предусмотрен дорожной картой?

- Начальный этап – это создание контакт-центров, куда могут обратиться граждане. С 1 июля 2016 года на территории края уже работает система страховых представителей в фонде ОМС, страховых компаниях. На сегодня их 73.

Представители 1-го уровня контакт-центров консультируют пациентов по различным вопросам получения медицинской помощи – какие виды лечения, диагностики оказываются бесплатно, в какие сроки их можно получить, у каких специалистов и в каких лечебных учреждениях и прочее. Если у пациентов возникают более сложные вопросы – по качеству лечения, то это уже компетенция представителей 2-го уровня.

Фондом разработана комплексная информационная система единой регистрации обращений – сокращенно «КИСЕРО». Она предназначена для обеспечения деятельности контакт-центра, куда входят представители и фонда, и страховых компаний. Это, можно сказать, единый электронный журнал обращений.

Номер «горячей линии» фонда – 94-11-35. Кроме того, с 1 июня 2016 года на территории Ставропольского края функционирует и единый контакт-центр с бесплатным федеральным номером 8-800-707-11-35, который позволяет переключать обращения граждан между операторами первого и второго уровней как фонда, так и страховых компаний.

На втором этапе, который стартует 1 января 2017 года, страховые представители 2-го уровня помимо тех обязанностей, о которых я упоминал выше, будут напоминать пациенту о необходимости прохождения диспансеризации в соответствии с его возрастом и графиком работы медицинских организаций. Сейчас ответственность по диспансеризации лежит на лечебных учреждениях. А с января 2017 года к этой работе подключатся и страховые представители.

На заключительном этапе, который начнется с 1 января 2018 года, подключатся страховые представители третьего уровня – квалифицированные специалисты и эксперты качества медицинской помощи страховых медицинских организаций. При согласии пациента они проведут анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации. При необходимости обеспечат организацию оказания медицинской помощи застрахованному.

- Институт страховых поверенных предусматривает, что каждый застрахованный должен быть закреплен за конкретным представителем. Учитывая, что у нас всего 73 поверенных на 2 миллиона 700 тысяч застрахованных, справятся ли они с такой нагрузкой?

- Хочу отметить, что по количеству страховых поверенных, которые сегодня работают в Ставропольском крае, мы опережаем многие регионы России. Некоторые субъекты не имеют до сих пор и call-центров, а в страховых компаниях – по 2-3 страховых представителя на весь регион. Наши страховые поверенные прошли соответствующую подготовку в Москве. Ставропольский государственный медицинский университет также начал подготовку страховых представителей.

Конечно, в процессе внедрения нового формата защиты прав пациентов будут вноситься коррективы. Но пока опыт работы контакт-центров убеждает: мы справимся. На сегодня поступило более 6600 обращений, из них 95,9% – за консультацией. Большая часть связана с оформлением медицинских полисов. Обращения о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования составили 9%. В остальных случаях застрахованные жаловались на нарушение своих прав при получении бесплатной медицинской помощи.

С реализацией второго этапа дорожной карты у поверенных появится больший объем работы, связанный с той же диспансеризацией.

- Хорошее дело, как часто бывает, могут испортить какие-то организационные неувязки. Не получится ли так, что при попытке связаться с поверенными по телефону в трубке будут идти прерывистые гудки? Какой режим работы специалистов?

- Пока у нас не было такого, чтобы линия была все время занята. Я уже говорил, что у нас единая служба call-центра. И если один специалист занят, может ответить другой, идет переадресация звонков. Что касается режима. Контакт-центр работает ежедневно с 8.45 до 18.00 в рабочие дни – с понедельника по четверг, с 8.45 до 16.45 – в пятницу. В нерабочее время и выходные дни звонки обрабатываются в режиме автоинформатора, с возможностью записи сообщения.

- Как будут взаимодействовать страховые поверенные с пациентами?

- Институт страховых представителей – это механизм, направленный на решение проблем застрахованного гражданина, нуждающегося в медицинской помощи. И страховая медицина становится для него не обезличенным страховщиком, а конкретным представителем: с именем, фамилией и телефоном.

В свою очередь, поверенные будут контактировать с пациентами по телефону или электронной почте. У страховых компаний есть контактные данные на большую часть граждан, имеющих полис. И страховой представитель может проинформировать застрахованных по телефону или послать сообщение о необходимости пройти профосмотр или диспансеризацию.

- Вы сказали, что страховые поверенные будут оказывать сопровождение пациента в организации маршрута его лечения. Что под этим подразумевается?

- Конечно, пациента не будут водить за руку по врачебным кабинетам. Наша задача – дать ему соответствующую информацию. В организации маршрута пациента по оказанию ему медицинской помощи используются информационные технологии. В крае уже работает программный продукт, разработанный нашим фондом, для направления пациентов на госпитализацию. Он позволяет врачам любой поликлиники видеть в режиме онлайн наличие свободных мест любого профиля в любом медучреждении на территории Ставропольского края.

Как работает система? При наличии показаний для стационарного лечения врач со своего рабочего компьютера входит в систему и видит: сколько свободных коек и в каком отделении есть на конкретный день месяца. Эта информация – в виде календаря. После этого врач принимает решение, на какой день направить больного на госпитализацию, входит в программу и бронирует место с указанием фамилии пациента и других персонифицированных сведений. Если нужно – аннулирует бронь. Это и есть реализация на практике информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере ОМС. Конечно, помимо устных консультаций. Кстати, в ближайшем будущем к этой программе получат доступ и рядовые граждане, так что любой житель сможет самостоятельно убедиться, есть свободные места в больнице или нет. Аналогичная программа разработана и для дневных стационаров. Она заработает уже в ближайшем будущем.

Мы понимаем, что внедрение института страховых представителей – это новый, сложный путь для системы обязательного медицинского страхования, на котором обязательно будут трудности, возможно, какие-то неудачи. Но задачи перед нами поставлены, и мы их выполним.