«Доверьтесь своему доктору…»
Лариса Денежная«прямая линия»
Накануне Всемирного дня борьбы с диабетом, который отмечается 14 ноября, редакция «Вечерки» провела традиционную «прямую линию». На вопросы читателей отвечала заведующая диабетологическим центром Ставропольского краевого эндокринологического диспансера Елена Евгеньевна Красильникова. Звонков было много. Некоторые воспользовались возможностью задать свой вопрос предварительно. В соответствии с действующим законодательством и по этическим соображениям мы не называет фамилии и имена звонивших.
– Мне 90 лет. Я одинокая, ходить не могу. Проблема с щитовидкой. Стою на учете по поводу гипотиреоза. 20 лет уже пью эльтироксин. Но уже пять лет не хожу в диспансер. Сейчас беспокоит сахар – 9 ммол/л. Не знаю, что принимать. Раньше мне ставили диагноз «диабет», но потом сняли – помогла диета. Как я могу получить помощь? Терапевт сказала, что эндокринолог не выезжает на дом.
– Эндокринологи действительно не выезжают на дом. Наблюдением за такими пациентами, как вы, занимается участковый врач поликлиники. В его компетенции организовать забор крови на сахар и гормоны щитовидной железы у вас на дому. По результатам анализов терапевт примет решение. Если вас обслуживает социальный работник, он может принести к нам в диспансер ваши результаты, и мы проведем для вас заочную консультацию. Или поручить это родственникам.
– Я сначала хочу поблагодарить своего лечащего врача – Елену Киряковну Зафирову. Низкий ей поклон. Правда, записаться к Елене Киряковне на прием очень трудно. Нужно ждать недели две. Теперь вопрос. У меня диабет 2-го типа с 2007 года. Стою на учете. Принимаю сахароснижающие таблетки. Придерживаюсь диеты. Врач говорит, что у меня сахар высокий, нужно бы на инсулин перейти. Но я боюсь, т. к. иногда память подводит. А с инсулином нужно делать все четко. Живу одна. Продолжать принимать таблетки?
– Спасибо за такую оценку труда нашего врача. Елена Киряковна – очень востребованный доктор. Ее любят больные. И действительно, к ней бывает трудно попасть. Но две недели – это срок ожидания для планового приема. Что касается назначений, то во всем доверьтесь своему доктору. Повторюсь: у вас очень хороший врач.
– Раньше диабетики носили на руке браслет. Если вдруг станет плохо на улице или в транспорте, случится кома, чтобы знали, чем человеку можно помочь. Выпускают сейчас эти браслеты или нет, и где их можно купить? У меня диабет, и возраст уже под 80. Боюсь за себя.
– Раньше действительно носили такие браслеты. Сейчас их можно заказать в индивидуальном порядке. Есть фирмы, изготавливающие медицинские аксессуары, их можно заказать по интернету. Продаются силиконовые, металлические браслеты с гравировкой, различные кулоны. Но могу дать вам простой совет. В интернете можно скачать форму «визитной карточки» больного диабетом, сделать ее на картоне. Она двухсторонняя. На одной сообщается «Помогите, я болен диабетом» и возможные действия помощи, на второй – фамилия, имя, отчество, домашний адрес, телефон пациента и родственников, типы и дозы получаемых инсулинов. Карточку нужно вложить в карман одежды или сумочки, в паспорт и носить с собой, чтобы люди, которые окажутся рядом, если что-то случится с вами, могли ее сразу обнаружить.
– У меня никогда не было диабета. А в последнее время сохнут губы и горло. Дома есть глюкометр. Померил – 5,4 ммоль/л. У меня жена диабетик, принимает таблетки. И я на всякий случай тоже стал пить глюкофаж 500 мг – два раза в день, утром и в обед. А какой сахар должен быть в моем возрасте? Показания в приборе домашнем и в поликлинике не совпадают. В поликлинике – 6,7, а дома – 5,4 ммоль/л.
– У пожилых людей часто сохнут губы и горло, так как организм бывает обезвожен. Нужно соблюдать питьевой режим, больше пить жидкости. Считается, что на 1 кг веса человека норма воды составляет 30 мл, но это индивидуально. Теперь по сахару. Показатели уровня глюкозы у пожилых людей обычно немного выше, чем у других. В вашем возрасте целевые показатели – до 8 ммоль/л натощак, а после еды – до 10 ммоль/л. Разница в измерениях домашнего прибора и поликлинического действительно существует, у вас она укладывается в диапазон допустимых значений. На лабораторном оборудовании эти цифры всегда выше, так как они немного по-другому калиброваны. То есть настроены иначе. А самолечением заниматься не надо.
– Почему нет метформина?
– Метформин скоро появится. Сейчас идут торги, аукционные процедуры. Ориентировочно после 20 ноября вы получите этот препарат.
Аналогичный вопрос:
– Метформина нет уже больше пятнадцати дней. Что, за свои деньги покупать, пока он появится?
– Покупать или нет – это ваше решение. Метформин скоро поступит. Вы должны знать, что этот препарат назначается на старте сахарного диабета и выраженным сахароснижающим действием он не обладает. Препарат способствует тому, чтобы у пациента лучше работал собственный инсулин.
– Врач сказал, что у меня повышенный уровень сахара крови. Напугал, что это преддиабет. Чем это грозит? Какая вероятность, что разовьется диабет? И может ли на уровень глюкозы повлиять стресс?
– Преддиабет рассматривается как патологическое состояние, это стадия, предшествующая диабету. Но развития диабета можно избежать. Нужно изменить образ жизни, правильно питаться, быть физически активным. Периодически, раз в полгода, нужно проводить пробы с глюкозой – это когда делаются замеры сахара натощак и через два часа после приема 75 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды. Это стандартный тест на выявление сахарного диабета.
– Мне 90 лет. Как узнать, есть ли у меня диабет? В поликлинику не хожу, ноги болят, а там очереди. Сахар почти не ем. А вот медом увлекаюсь, хлебушек мажу, когда пью чай.
– Чтобы узнать, есть ли диабет, нужно сдать анализ крови на сахар, причем одного исследования недостаточно. Учитывая ваш возраст и состояние здоровья, забор крови вам могут провести на дому. Обратитесь в поликлинику к своему терапевту. А вот медом увлекаться не стоит. Разве что набрать его на кончик ложки. Мед повышает сахар в крови. Тем более все люди с возрастом находятся в группе риска по развитию диабета.
– В мае мне будет 80 лет. Я наблюдаюсь по поводу сахарного диабета в эндокринологическом диспансере. За сахаром слежу. Но вот тест-полоски дорогие. Где бы их купить подешевле?
Елена Евгеньевна поинтересовалась, как часто женщина контролирует сахар в крови и какие у нее показатели. После чего ответила:
– Сахар 6,2 – 6,3 ммоль/л – это допустимые в вашем возрасте показатели. Самое главное, что вы следите за уровнем глюкозы. Вы – ответственный пациент. А учитывая ваши показатели, необходимости в частом контроле сахара для вас нет. Двух-трех замеров в неделю достаточно. С диабетом 2-го типа, исходя из потребностей контроля, мы выдаем одну упаковку тест-полосок на квартал.
– Недавно я узнала, что мой друг, который жил на Украине, умер. Ночью во время сна у него резко упал сахар. Он впал в кому. Лежал в реанимации. Потом ему сделали операцию, и он лишился ноги, а через месяц умер. Не дожил и до пенсии. У меня мама – диабетик. Я боюсь, чтобы не повторилось такое же. Днем она контролирует сахар глюкометром. Но как предотвратить снижение сахара до критического уровня ночью?
– Гипогликемия, которая возникает ночью, – это очень опасная ситуация. Пациент, тем более во сне, часто не чувствует этого. Первое, что мы советуем в таких случаях, – обратиться к врачу. Во-вторых, выяснить причину, почему сахар снижается именно ночью. Может, человек мало ест или у него избыточная доза инсулина. Или он употребляет алкоголь. Или чрезмерная физическая нагрузка. Причины развития гипогликемии и способы ее предотвращения вы можете обсудить со своим врачом, а еще лучше пройти обучение в Школе диабета.
– Говорят, что гречка снижает сахар в крови. Поэтому она полезна диабетикам. Правда ли это?
– Продуктов, которые понижают сахар, нет. Есть такие, которые его не повышают. Гречка относится к сложным углеводам. Она очень полезная. В гречке достаточное количество белка и пищевых волокон, содержатся различные микроэлементы, витамины группы В. Эта крупа может использоваться в питании больных диабетом. Но нужно понимать, что это углеводный продукт, который будет повышать сахар в крови. Обычно мы рекомендуем ограничить больным диабетом употребление гречки, как и любой другой крупы.
– Слышала, что появился препарат при гипогликемии, который впрыскивают через нос. Он быстро поднимает сахар. Продается он у нас?
– У нас его в продаже нет. Это новый препарат. В июле этого года он был зарегистрирован в Управлении по контролю за качеством продуктов и лекарственных препаратов в США, в октябре – в Европе. В России пока не зарегистрирован. На сегодня мы имеем об этом препарате только научную информацию.
– Появилась информация, что запускают производство российских аналогов импортных инсулинов. И что, будут принудительно переводить на отечественные? Так ли это? В случае перевода будут ли это согласовывать с пациентом? Можно ли отказаться от замены инсулина?
– В настоящее время в России налажено производство инсулинов ведущими зарубежными фармацевтическими фирмами, которые разместили производство на территории нашей страны. Сейчас строится завод по выпуску инсулинов в г. Пушкино под Санкт-Петербургом, с полным циклом производства. Не исключено, что в рамках программы лекарственного импортозамещения для льготников будет закупаться отечественный инсулин. Российские инсулины, которые выходят на отечественный рынок, проходят все клинические исследования по эффективности и безопасности. Они все высококачественные.
В случае перевода на другой инсулин каждому пациенту предоставят всю необходимую и подробную информацию. Здесь главное – контролировать сахар и своевременно проводить корректировку дозы препарата.
– Почему отказываются выписывать рецепты для обеспечения инсулином, тест-полосками на 3 месяца? Заставляют приходить каждый месяц. Приходится тратить массу времени на ежемесячные походы в поликлинику.
Аналогичный вопрос из поселка Нового Георгиевского района:
– Возможно получать инсулин и тест-полоски сразу на три месяца? Мы живем в селе, а получаем лекарства в городской аптеке, и то не всегда есть выписанное в рецепте. Приходится ездить несколько раз в город. Врач выписывала иглы для инсулина. Но в аптеке их постоянно нет. На отсроченное обслуживание ставить отказываются, просят поменять рецепт у врача на то, что есть в данный момент. Едем опять в село. Врач переписывает рецепт, а в аптеке уже закончилось и то, что было.
– Инсулин и тест-полоски возможно получать сразу на три месяца, но при наличии должного их остатка в аптеке, а также стабильного течения заболевания у вас.
– Почему на рецептах льготного обеспечения эндокринологи ставят месячный срок действия, а не 3 месяца?
– Сегодня льготные рецепты оформляются в виде электронного документа, срок действия рецепта формируется автоматически информационной системой – то есть на месяц.
– Действительно ли с нового года в нашем крае начнется федеральное обеспечение расходными материалами к инсулиновой помпе взрослого населения? До сих пор никто не интересовался у пациентов по поводу потребности в расходных материалах.
– Да, такое распоряжение есть. Больные диабетом, которым установлена помпа, могут получать расходные материалы. Лечащий врач передает информацию в краевой эндокринологический диспансер. Списки таких пациентов переданы в мин-здрав для определения потребности в расходных материалов и закупки. Обратитесь к своему лечащему врачу, чтобы уточнить информацию.
– Стою на учете в эндокринологическом диспансере уже 19 лет. Никак не добьюсь получения тест-полосок. Соцпакет я сохранила. Получается, мои деньги идут на лечение других людей? А в газете писали, что список лекарств для льготников расширился.
– У нас действительно есть дефицит тест-полосок. Они закупаются по остаточному принципу в рамках выделенного финансирования по федеральному бюджету. В первую очередь мы закупаем инсулины как жизненно необходимые лекарственные средства, сахароснижающие таблетированные препараты, средства введения инсулина, а также тест-полоски для детей, подростков и беременных с диабетом 1-го типа. В отношении денег на других людей – вы не совсем правы. Для обеспечения федеральных льготников лекарствами существует подушевой норматив – 890 рублей на месяц, соответственно в год выделяется 9912 рублей. Эта сумма, в которую мы должны уложиться. Инсулины – дорогостоящие препараты. Вы получаете их в полном объеме. И говорить о том, что ваши деньги уходят на других, не следует. Список, жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов действительно расширяется. Вводятся новые, инновационные препараты, которые рекомендованы для обеспечения инвалидов.
– Почему нет по бесплатным рецептам актрапид пенфилл? По платным – пожалуйста, а по бесплатным – нет.
– Этот инсулин уже не выпускается, где-то в виде остатков, возможно, имеется. Кроме того, закупки инсулинов проводят по международному непатентованному названию, а не по торговому. Обратитесь к своему врачу для замены препарата с аналогичным механизмом действия.
Отдельно мы выделили блок вопросов по детям.
– У моей внучки только что обнаружили диабет. Лежим в детской больнице в Ставрополе. Что и как действовать начинающим?
– Вам повезло, что лежите в больнице в детском специализированном эндокринологическом отделении. Здесь работают грамотные специалисты. Вам нужно пройти Школу диабета, занятия в которой ведут врачи отделения. Вас научат, как управлять и жить с этим заболеванием. После выписки нужно поставить ребенка на учет в поликлинике по месту жительства. Кроме того, хочу заметить, что одного обучения в Школе диабета недостаточно, всегда требуется повторное обучение.
– Моему ребенку 3 года. Диабет обнаружили месяц назад. Что нам должны выдавать? Получили инсулин и 50 тест-полосок. Глюкометр купили сами, тест-полоски покупаем. Очень дорого.
– Вас должны обеспечить инсулином и тест-полосками –1460 штук в год или по 100 в месяц из расчета 4 измерения в день. Глюкометры детям мы выдаем бесплатно.
– Мы живем в Пятигорске. Моему сыну – 6 лет, стаж диабета – 3 года. Прошу выписать ручку Хумапен люксура, с шагом 0,5. С сентября не дают. Приходится пользоваться другим инсулином. Но в нем нет половинной градуировки. Нам нужна дозировка инсулина 3,5. Колем 3 единицы – мало, а 4 – много. Соответственно, то гипо-, то гипер-гликемия с кетодиозом.
– Детям нужна меньшая доза инсулина, чем взрослым. У ручек Хумапен люксура есть шаг 0,5. В аптеке краевого эндокринологического диспансера по рецепту врача вы можете получить ручку Хумапен люксура ДТ.
– Почему с трудом приходится выбивать рецепты на лекарства, прописанные после госпитализации. Их рекомендуют пропить, проколоть уже дома. Например, фосфоглив, креон (так и не выписали) и др. препараты. Я – из Буденновска.
– Этот вопрос вам нужно решать в поликлинике по месту жительства. Есть нормативные документы, регламентирующие лекарственное обеспечение детей-инвалидов.
– Почему кроме инсулина по сопутствующим заболеваниям (полинейропатия, энцефалопатия и пр.) не дают рецепты? Приходится самим покупать.
– Краевой эндокринологический диспансер осуществляет лекарственное обеспечение больных диабетом только сахароснижающими препаратами.
– Звоню из Георгиевска. Ребенок с сахарным диабетом на инвалидности. Скажите, по другим заболеваниям не должны выписывать бесплатно лекарства? Только инсулин?
И по расходникам на помпу. В Москве дочери поставили помпу 15 сентября. Главный детский эндокринолог Татьяна Алексеевна Углова сказала, что расходники получим через месяц. Не могу дозвониться в эндокринологический диспансер. Нет человека, который за это отвечает. В июне ребенка перевели на шприцы – длинный инсулин Тресиба. В Ставрополе выдали этот препарат на 3 месяца, но он заканчивается. Сказали, что будем получать его в дальнейшем у нас. Но наши врачи об этом препарате даже понятия не имеют. А я не знаю, есть ли мы в списке на обеспечение. Получается проблема: нет расходников на помпу, и инсулин шприцевой заканчивается.
– Насчет лекарств по другим заболеваниям. Вы можете обратиться к заведующей детской поликлиникой по месту жительства. Есть нормативные документы, регламентирующие лекарственное обеспечение детей-инвалидов.
Инсулин Тресиба очень хороший и качественный. Списки детей, получающих инсулин Тресиба, передаются в нашу организационно-методическую службу, которая составляет заявки на будущий год. Я проверю, есть ли ваша фамилия в списке. Если есть, будете получать. Что делать сейчас? Можете еще раз обратиться в эндокринологический диспансер, чтобы вам выписали этот препарат для продолжения лечения. Обеспечение вашего ребенка расходными материалами к инсулиновой помпе мы рассмотрим в индивидуальном порядке. Вы можете позвонить мне по телефону 8 865 2 2970 03.
Хочу вас проинформировать. 16 ноября в детской поликлинике вашего города мы планируем провести Школу диабета. Подходите к 10 часам. Вас и вашего ребенка нужно научить, как правильно жить с диабетом.
– После перевода ребенка на Тресибу не пойму, что происходит: ночью у дочери был высокий сахар, а в школе днем он упал. Тресиб – пиковый?
– Это один из лучших современных инсулинов. Его достоинство в том, что он абсолютно беспиковый. Количество гипогликемических состояний на нем – минимальное. Это как раз тот уникальный препарат, который нужен детям с частой гликемией. Препарат пролонгированного действия, работает до 42 – 44 часов. Если его колете вечером, то адекватность дозы препарата оценивают по показателям сахара в крови утром. Будет регулярно высокий – добавляете дозу по одной-две единицы, чтобы добиться нормальных показателей. Вам необходимо вести дневник контроля, чтобы анализировать и понимать, когда происходит снижение сахара. Если снижение сахара не эпизодическое, а происходит постоянно, в одно и то же время, значит, нужно уменьшать дозу короткого инсулина.
– У меня вопрос на счет гликированного гемоглобина. В Ставрополе дают бесплатное направление на это исследование в диагностический центр. Кровь берут из вены. Эту процедуру дети плохо переносят. А в эндокринологическом диспансере можно сдать кровь на гликированный гемоглобин из пальца, но на платной основе. Я спрашивала, почему нельзя детям проходить здесь это исследование, мне ответили, что с диспансером не заключен договор на медицинское обслуживание детей. Так ли это? Тем более анализ крови на гликированный гемоглобин нужно сдавать раз в три месяца. У ребенка панический страх перед этой процедурой.
– Действительно, анализ крови на гликированный гемоглобин в диагностическом центре выполняется из вены. В диспансере для этого исследования требуется капиллярная кровь. Почему платно? Все дело в договорных отношениях между лечебными учреждениями. По всей видимости, у вашей поликлиники заключен договор на проведение этого исследования с диагностическим центром.