В Ставрополе представители со всей России обсудили вопросы организации паллиативной помощи
В середине декабря в Северо-Кавказском федеральном университете специалисты из Москвы, Санкт-Петербурга, Тамбова, Чебоксар, Красноярского, Краснодарского и нашего края, Карачаево-Черкесии собрались на II научно-практическую конференцию «Актуальные вопросы организации региональной паллиативной помощи».
Прослушав ряд докладов, сразу скажу, «красной нитью» проходила одна мысль: паллиатив – не волшебство, здесь речь идет уже не об излечении, а о продлении жизни пациента, её качестве. Поэтому большое внимание нужно уделять информированию населения, ведь, как сказали, общество пока не готово обсуждать эту достаточно табуированную тему. Мероприятие проходило в рамках социального проекта «Жизнь до конца жизни», реализуемого социально ориентированной некоммерческой организацией помощи пожилым людям и инвалидам «Старость в радость – Ставрополь» при поддержке правительства края и Фонда президентских грантов.
Закон на стороне пациента
Директор организации - профессиональный психолог и конфликтолог Татьяна Васильева выступила с докладом по теме «Особенности коммуникации в паллиативной помощи: протокол сообщения «плохих новостей». По её словам, это одна из самых животрепещущих тем. Спикер поделилась: «При встрече с медсестрами паллиативных отделений мы спросили: что самое сложное в вашей работе? Оказалось, это не смерть, не уход за пациентом, не пролежни. Ответ: «Надо всё время врать». Когда мы спросили, о чем им приходится говорить, те ответили: «О том, что всё будет хорошо. Мы врём родственникам, пациентам, самим себе, и от этого устаём». С запроса, а нужно ли врать, я и подняла эту тему. Когда мы начинаем говорить о смертельном диагнозе, поступающие в паллиативное отделение пациенты не знают, что они смертельно больны, в 80-90 % случаев. Часто, выписывая их домой из онкологического центра или другого лечебного учреждения, врач-онколог не говорит, что ждет человека. Вопрос: почему это не обсуждается с пациентом? Потому, что у нас нет достаточной подготовки, чтобы говорить правильно. Мы должны понять, чем отличается паллиативная коммуникация от остальных. Прежде всего, это когда сам врач паллиативной помощи для себя определил, что такое смерть, научился ее уважать и выстроил в голове своё восприятие процессов умирания, жизни после смерти или ее отсутствия.
Как сегодня сказала управляющая Покровской богадельней Юлия Витикер, проще тем, кто религиозный, им уже сказали, что будет после. А те, кто не верит в продолжение жизни, находятся в сложном психологическом состоянии, ведь страх смерти самый сильный. Есть такая фраза у медиков: «Жизнь – это смертельная болезнь, передающаяся половым путём». Мы постоянно на одну чашу весов кладем жизнь, на другую – смерть. И если жизнь это нечто значимое, серьезное и желательно длинное, то смерть – процесс не такой длительный. Как только вы понимаете, что жизнь не равно смерть, это большой, счастливый, полезный отрезок времени, то значение смерти для врача паллиативной помощи меняется, как и её восприятие. Сразу вопрос: что дальше? Конечно, для каждого своё, бытие или не бытие.
Участниками конференции стали не только практикующие врачи, специалисты социальных служб, но и студенты и ординаторы ставропольских медицинских факультетов. К ним обратилась Татьяна Владимировна: «Ребята, когда вы окончите своё обучение, прежде чем идти в медицину, задайтесь вопросом, что такое жизнь и смерть и для чего они нам. Если врач дает клятву Гиппократа и мечтает об излечении, приходя в паллиатив, нужно понимать одно – излечения здесь нет. Этот синдром Бога «я всё смогу» в данном случае работает против врача. К сожалению, есть нечто больше и сильнее нашего желания излечиться. Есть окончание жизни, смерть в данном случае – просто финал тяжелой болезни. Это единственное, что нам гарантировано и неизбежно. Именно внутренняя уверенность и понимание жизни и смерти помогут говорить с пациентом на тяжелые темы».
Спикер напомнила, что законодательно определены четкие позиции. Прежде всего, они доносят до врачей, что любой пациент имеет право знать о своем диагнозе. Руководитель проекта пояснила: «Когда нам говорят врачи о том, что родственники не разрешают сообщать диагноз больному, то я предлагаю им прочитать закон, в котором четко говорится по-другому: только с согласия пациента вы говорите с родственниками. Наоборот – сначала вы информируете пациента, и, только если он даёт добро, тогда мы говорим с семьей. Здесь у вас должна быть внутренняя уверенность, защищенная законодательством. Второй момент – вы не обязаны говорить пациенту всё. Дело в том, что есть статистические сведения, показывающие, что только малый процент хочет знать о диагнозе полностью, только часть людей готова слушать прогнозы, перспективы. Большей части достаточно знать, здоров он или болен без подробностей».
Как прозвучало, более 20 лет назад был разработан протокол «Спайкс», который пошагово дает понимание врачу, как разговаривать с пациентом. Этот метод используется в клинической медицине для того, чтобы сообщать плохие новости пациентам и их семьям. «Профессиональная коммуникация – это не просто поговорить о погоде, а понимание, что я хочу сказать пациенту. Ответив на эти вопросы, мы с вами получаем дополнительную уверенность для предстоящего разговора», – подчеркнула оратор.
На конференции рассмотрели самые разные проблемы организации комплексной паллиативной помощи: вопросы оказания социальной поддержки, медицинской помощи и общественной (волонтерской) заботы. Говорили об обезболивании взрослых пациентов в паллиативной медицине, симптоматической терапии и профессиональных компетенциях при оказании паллиативной медицинской помощи, нутритивной поддержке в комплексе, социальном обслуживании паллиативных больных. Отдельным блоком на повестке дня стояли вопросы профилактики эмоционального выгорания при оказании паллиативной помощи и её психологические аспекты. На мероприятии выступили главные внештатные специалисты по паллиативной помощи Минздрава России, Ставропольского края и СКФО, федеральные эксперты в области паллиативной помощи и ведущие специалисты в области паллиативной психологии и профессиональных коммуникаций России.
Ставропольские специалисты сказали: «Когда мы выезжаем в наши организации по краю, всегда обращаем внимание на дефицит информированности врачей именно в поведении, психологических аспектах как для защиты от профессионального выгорания, так и чтобы медики не наговорили лишнего, вели себя с пациентами правильно». В будущем году на конференцию специально привезут актеров, чтобы вместе с ними проиграть сценки, симулированные для того, чтобы запустить такой проект по обучению докторов.
Бойцы теневого фронта
В этом году соорганизаторами крупного мероприятия выступили Северо-Кавказский федеральный университет и Центр по организации паллиативной медицинской помощи взрослому населению на Ставрополье краевого клинического онкологического диспансера. Его заведующая Сима Казарян была модератором всей конференции. От СКФУ с докладом «Особенности психологического консультирования онкологических пациентов» выступила Татьяна Мишина. Как психолог, она несколько лет работала с детьми, имеющими онкогематологические заболевания, и многие выводы сделала из своего опыта.
Свой рассказ она начала с демонстрации картины Поля Гогена «Откуда мы пришли? Кто мы? Куда мы идем?». И отметила: «Это был пик многолетнего размышления живописца с достаточно сложной судьбой о смысле жизни. В то время, когда художник создавал эту картину, он был одинок, беден и болен. Накануне пробовал уйти из жизни, но дозировка не подошла, и Гоген выжил. Эта картина считается пиком творчества живописца. Смысл картины в том, что душе необходимо закалиться в страдании. Онкологическое заболевание относится именно к этой категории».
По мнению психолога, специалисту, работающему в сфере онкологии, необходимо для себя определить – почему он хочет работать с онкопациентами, какое у него отношение к смерти, какие у него знания об особенностях онкозаболеваний, стадиях, этапах адаптации пациентов, знает ли он, что у человека с онкологией могут быть сопутствующие заболевания. Бывает, что неврологические расстройства вкупе с основным недугом влияют на качество жизни человека. Есть несколько категорий людей для работы психолога с ними – пациенты, их родственники и сотрудники медучреждений. Помогать тем, кто работает с онкологическими больными, обязательно, потому что у врачей, медицинского и среднего медперсонала есть риск получения психотравмы. «Когда мы в своей работе сталкиваемся с тем, что нам ежедневно высказывают пациенты, это очень сложно выдержать. Также врач должен понимать, как он взаимодействует с пациентом, есть ли у него неприятие, это нужно чётко отслеживать. Очень важно соблюдать этические принципы, один из них – конфиденциальность информации, которой с тобой делится больной, – отметила ставропольчанка. – Мы должны беспокоиться и о собственном психологическом и соматическом благополучии. Если психолог не будет стабилен и спокоен при взаимодействии с больным человеком, из-за нашей мимики, интонации, выбора слов его тревога будет нарастать. Также необходимо с коллегами разбирать сложные случаи. Я считаю, что очень важно работать в тесном тандеме с врачом-онкологом. В паллиативном отделении, очень важно налаживать коммуникации. Если обычная сессия у психолога длится до 50 минут, с онкопациентом работа может быть значительно дольше – до полутора часов. Также специалист подвержен высокому риску выгорания в связи с интенсивным контактированием, мы сталкиваемся и с тем, что часто у болеющих онкологией людей низкий уровень информированности. Врачи очень заняты, у них не хватает ресурсов и времени, чтобы провести беседу и ответить на все вопросы. С некоторыми он может обратиться к психологу. Важно на уровне своей компетенции разъяснять все особенности. Но недопустима ситуация, как было в том месте, где я раньше работала, когда молодые онкологи просили психолога сообщить диагноз пациенту. Установить первичный контакт не всегда легко, потому что при ограничении движения, допустим, человек неходячий или по каким-либо критериям ему не разрешают выходить из палаты, психолог работает у койки. И мы должны понимать, есть ли вообще запрос у пациента или он исходит от родственников, лечащего врача, которые говорят о том, что больной транслирует сложное поведение». Спикер подытожила, что общение психолога с пациентом, родными и сотрудниками должно быть профессиональным, заинтересованным и дозированным.
Прозвучал вопрос из зала: «Психолог должен вступать в дело, когда онколог уже сообщил диагноз или раньше, при поступлении в стационар?». Татьяна Мишина ответила: «Считаю, правильную информацию должен доносить врач. А психолог – это боец невидимого фронта, который в дальнейшем работает с этими сложными чувствами, эмоциями, переполняющими пациента с его тревогами, страхами, витальными особенностями, ведь страх смерти базовый».
Сахар кормит опухоль?
Важный вопрос подняла в выступлении «Мифы о раке. Питание = жизнь» доктор медицинских наук врач-онколог центра паллиативной помощи онкобольным Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена Регина Сарманаева. Она отметила, что это верно, но отказываться полностью от углеводов невозможно. «Часто слышу от пациента: «Я не ем сладкое». Но вы едите хлеб, овощи, фрукты, а в нашем организме все сложные углеводы превращаются в глюкозу, даже если ее не есть в чистом виде. А если в организме её совсем нет, злокачественная клетка может переключиться на другое. Следует сокращать потребление углеводов», – сказала Регина Рашитовна.
Медики подробно говорили и о способах кормления лежачих и тяжелобольных – об энтеральном питании, с помощью зонда. Эта тема, как прозвучало, к сожалению, актуальна и в свете того, что всё больше молодых парней имеют проблемы в связи с хирургическими операциями после абдоминальных ранений в органы брюшной полости во время участия в боях.
Результатом конференции стали полученные ее участниками знания в применении передовых технологий организации паллиативной помощи с целью повышения охвата информированности населения.
Фото автора
