Пропасть в два прыжка не перепрыгнуть

В этом материале вернемся к проходившему на прошлой неделе в Ставрополе Форуму онкологов, поскольку в обзорном материале, вышедшем по итогам этого события, все, что хотелось сказать, уложить было просто невозможно.

Главное, что в нем было очень мало сказано о человеке, который является инициатором этого проекта. Хотелось рассказать больше, потому что Андрей Дмитриевич Каприн – человек-легенда. Заслуженный врач РФ, главный онколог Минздрава РФ, академик РАН и РАО, генеральный директор Национального медицинского Центра радиологии, директор Московского научно-исследовательского онкологического института имени Герцена. Это лишь часть званий и регалий академика Каприна. При всех своих достижениях и международном признании Андрей Дмитриевич очень простой в общении, интеллигентный, доброжелательный человек. Человек, влюбленный в свое дело. Думаю, что студенты, ординаторы и преподаватели Ставропольского медицинского университета, которые побывали на встрече с ним, скажут вам то же самое.

Академик Каприн общался с молодыми ребятами уважительно, как с коллегами. Все, кто присутствовал в зале, выбрали себе специализацию «онкология». И променять ее на какую-нибудь другую они уже не смогут. В этом Андрей Дмитриевич будущих онкологов заверил.

Он рассказал о тех направлениях, которые в последние годы мощно развиваются. Одно из них – ядерная медицина...

– Мы очень близко к ней подошли еще в начале 90-х, – говорит Андрей Каприн. – К этому времени мы были готовы к выпуску своих радионуклидов. Но нам сказали: «Не надо. Отдавайте свое сырье в Германию, Польшу, Венгрию. Оттуда будете получать готовые лекарственные формы. А делать вам самим ничего не нужно». Вот из-за этого мы и подотстали. Сейчас стараемся наверстать. И если раньше у нас было три основных направления борьбы с опухолью (лучевая терапия, химиотерапия и хирургия), то теперь появилось четвертое, на которое мы возлагаем очень большие надежды. Ради этого надо воспитывать радиофизиков, радиохимиков – тех, кто захочет заниматься этим очень интересным направлением тераностики. Это трехмодальное воздействие на опухолевую ткань. Очень хорошая визуализация плюс контроль за клеточным состоянием опухолевой ткани...

Сейчас мы не просто ставим диагноз: рак молочной железы, мы уже знаем порядка пятнадцати разновидностей такого рака, составляем в зависимости от этого огромные видоизменяющиеся схемы лечения. Одно только это заболевание является большим направлением, требующим изучения.

Я всегда думала, насколько психологически тяжело приходится врачу-онкологу: даже сообщить человеку его диагноз непросто. Андрей Дмитриевич говорит о радостях и горестях этой профессии.

– Когда к вам в клинику привозят больного с костными метастазами. А потом правильное лечение приводит к серьезным стабилизациям. Мы видели стабилизации по 25 лет, когда метастазы консолидировались под воздействием наших терапевтических комплексных комбинированных технологий, и пациент обретал совершенно новое качество жизни. Когда к вам привозят женщину 38 лет, она вся в метастазах... А у нее трое детей... Потом вы ее встречаете через 20 лет, и она рассказывает, что младшую дочь она выдала замуж, а внук от старшего сына пошел в школу... Вот такие моменты, такие победы – это большая отрада для врача. Ведь пациент от вас не уходит, если он в вас верит. Это очень тонкая история в онкологии – доверие пациента врачу и врача пациенту. Ведь пациента вы отпускаете. Когда 5-6-8 курсов лечения, вы не можете его постоянно контролировать, он находится не в клинике. К сожалению, больные нередко попадают под воздействие Интернета и огромного количества шарлатанов, которые пытаются заработать на них и убеждают: мол, ничего страшного, если мы добавим вам какой-то травы, немыслимых втираний, лопухов... Воздействие вашего назначенного и отработанного лечения может быть нивелировано непонятными составами, которые они замешивают на соде, на масле... Еще хуже, когда пациент предает своего врача. И потом родственники проговариваются, что он бросил химиотерапевтический курс, потому что кто-то там его убедил, что не надо «химии» – будет хуже, или не надо оперировать: «Тронешь опухоль – все!». С этим надо бороться. И вот ты, хирург, превращаешься уже в аналитика, психолога. Тут нужна сила духа, чтобы убедить больного в правильности выбранного лечения и не показать при этом, что ты сомневаешься в нем. Передавливать нельзя...

Андрей Каприн вспоминает своего научного руководителя Владимира Петровича Харченко:

– Он был директором Центра рентгенорадиологии и блестящим хирургом, оперировал любую локализацию опухоли. Но главное – Владимир Петрович имел очень большое влияние на пациентов, они не отходили от него. Это сначала казалось удивительным, потому что человек он был очень жесткий и немногословный. Но он настолько точно выверял фразы, продумывал, как и что сказать пациенту. Ведь онкологические пациенты особые... Помню, как Харченко это объяснил однажды. Мы тогда только что вышли из палаты, где лежал наш коллега. У него была меланома в продвинутой стадии. Я тогда еще никак не мог осознать: как человек, который сам в онкологии проработал 45 лет, не понимал, что у него развивается рак… И Харченко – ученый, академик, сказал: «Мне кажется, что рак выпускает такую сыворотку в кровь человека, чтобы уменьшить его готовность к борьбе за свою жизнь». Он рассказывал о раке, как о живом существе...

– Как влияет психологическое состояние пациента на лечение онкологии?

– Серьезно влияет. В Бельгии при онкологических клиниках есть отделения онкопсихологии. Я тогда был поражен: там работали по 20 врачей – это больше, чем в хирургических отделениях. С годами понимаю, что бельгийцы были правы. Когда больному говорят диагноз, у людей бывают ужасные состояния. Мы видели, как боевые генералы плачут. Если у человека нет нормальной поддержки дома, ему тяжело это пережить. Домашние очень влияют. Ведь человеку предстоит полностью перестроить свою жизнь. К сожалению, очень плохо влияет Интернет. Узнав о диагнозе, многие больные включают Интернет, а потом сидят в ужасе от прочитанного, не понимая, что там может быть описана другая разновидность рака той же молочной железы, другая стадия... И тогда появляются брокеры... Вот если вы ради интереса сделаете один звонок в Германию и поинтересуетесь условиями якобы для лечения родственника, вам будут полтора года звонить – каждую неделю. Вам будут говорить: мы вас встретим, мы отвезем, мы вам устроим посещение музея... Так умеют делать рынок на международной арене, это тоже психология... Психологическая работа с онкобольными – это очень сложная история, и она очень важна, нужна и недоразвита у нас.

– Передается ли рак по наследству?

– Конечно. Есть наследственные – целый перечень: рак молочной железы, предстательной железы, полипоз кишечника. В этом ничего страшного нет. Есть определенный целевой скрининг, который нужно делать раз в год. Таким образом можно «поймать» маленькие изменения в тканях. И пресечь развитие опухоли. Есть такое понятие, как профилактическая мастоэктомия с последующей реабилитацией. Женщин волнует эстетика, о которой раньше даже не говорили.

Бич в нашей стране – рак легких и бронхов. У курящих – в 30 раз чаще рак трех локализаций: легкие, пищевод – желудок и мочевой пузырь. Электронные сигареты совершенно не убавили количество локализаций. И конечно, факторами развития онкологии являются также алкоголь и малоподвижный образ жизни.

– Как поменялось процентное соотношение разновидностей злокачественных новообразований?

– Принято считать, что заболеваемость – показатель неблагополучия. На самом деле – это показатель качества онкологической службы. У нас в стране заболеваемость составляет 400 человек на 100 тысяч населения, а в небольших Скандинавских странах – 600. Это не значит, что Норвегия хуже нас живет. Это значит, что у нас 200 человек «гуляет» где-то необследованных. Я интересовался в свое время у американских коллег, когда они еще делали вид, что с нами дружат, почему у них статистика хорошая. Они объяснили, что выдают показатели, не учитывая Техас: мол, эти мексиканцы все равно никогда не ходят на диспансеризацию. А Техас ведь – огромный штат. И у нас тоже есть регионы, в которых губернаторы гордо отчитываются о низких показателях заболеваемости раком – например, 176 на 100 тысяч населения. Руководители этих регионов не понимают, что это трагедия. Больше 400 человек из 100 тысяч больны раком и не знают этого. У нас выявляемость на ранних стадиях должна быть не менее 65 процентов. Тогда мы еще как-то сможем справляться. Что касается 4-й стадии, то статистика заболеваний во всех странах тоже примерно одинакова 17-18 процентов.

После каждого ответа на вопросы студентов в зале опять вскидывался лес рук. Каждый хотел успеть задать свой вопрос академику Каприну. Зная, что в 90-х он проходил обучение в Германии, ребята спрашивали, что его впечатлило в профессиональных подходах иностранных коллег.

– Когда-то меня удивляла их хирургия – достаточно смелая в то время, – говорит Андрей Дмитриевич. – У них просто с техникой было получше. Когда у нас появилась техника, мы постепенно вышли на их уровень. Удивила меня также жесткость отношения к пациенту. Например, все в Германии знают: если тебе пришла открытка с вызовом на КТ, ты должен явиться на обследование. Если ты не явился, а потом пришел с этим заболеванием, то точно будешь платить за лечение. Это правило распространяется на всех – будь ты мэр города или обычный уборщик... Второе, уже тогда пациенту в германских клиниках четко называли его диагноз и сколько он будет жить... Когда я спросил: «Зачем человеку с запущенной стадией знать, что ему осталось два-три месяца?», мне ответили, что он должен успеть завершить свои дела: распорядиться наследством, отдать долги, выплатить государству все налоги... Поскольку иначе все это будут выплачивать родственники. В Америке очень сильно удивили возрастные ограничения на лечение рака. Пациенты в возрасте от 75 лет там определяются как «социально не значащие». Их снимают с лечения, просто наблюдают. Я спросил: «Почему?» Мне ответили: «У такого пациента пять лет выживаемости. Он раньше умрет от инфаркта или инсульта, а значит незачем тратить на такого пациента дорогостоящие препараты»... Вот такие аргументы. Однако если вы сенатор или изобретатель нового топлива для ракет, вас причислят к рангу «социально значащих» и будут лечить хоть до ста лет. Еще меня в то время удивило, как смело за рубежом назначали высокодозную химиотерапию. Мы тогда этого не делали. Сейчас применяем этот метод, потому что видим эффект. Но несмотря на то, что по уровню технической оснащенности мы отстаем от Европы и Америки, статистика выживаемости у нас примерно одинакова...

– Как складывается взаимодействие в области онкологии на фоне санкций и политики отмены всего российского?

– Сейчас многие из ребят, с которыми я учился в Германии, стали руководителями клиник. Мы с тех пор очень дружим – студенческая дружба крепкая, в общежитии в одной комнате жили. Так вот, теперь, чтобы поздравить меня с днем рождения или Новым годом, мои друзья звонят с телефонов своих дальних родственников. И долго извиняются, что приходится вот так шифроваться. Такая в Европе сейчас демократия... Но, как говорится, свято место пусто не бывает. За этот год для нас абсолютно открылись Китай, Индия, Иран. Мы увидели, что они здорово развились за последнее время. Мы все время смотрели на Запад, а они, глядя туда же, развивались. Многие китайские, индийские врачи тоже в Европе учились. Мы с ними иногда по видеосвязи операции проводим. Но по компьютеру в это время видим, что тихо, без картинки к нам присоединяются то Англия, то Германия... Если вы занимаетесь делом, за вами постоянно будет пригляд. И вас все равно будут уважать. И еще одно наблюдение: я до сих пор вице-президент Ассоциации онкологов Центральной Европы и меня не переизбрали и не исключили. Правда, вот венгра Золтана Матрая, который очень к нам благоволил, выдавили из ассоциации, и он уехал работать в Катар. Ревностное отношение, конечно, есть. Ну что же – тем больше мы будем работать.

– Активизировалась ли разработка отечественных препаратов и возможно ли импортозамещение?

– Да, мы сейчас видим активизацию наших фармацевтических производств. Это опять относится к тем далеким 90-м, когда у нас решили, что мы ничего не должны производить, нам все привезут. Это нас во многом выбило из колеи. Для того чтобы нормально наладить производство, нужны не только станки, не только упаковочные линии, не только несколько молекулярщиков, которые сделают собственную молекулу. Важно, чтобы были технологи. Ведь за это время ликвидированы средние технические училища, где готовили технологов и фармацевтов, мастеров по ремонту фасовочных линий. Мы можем сконструировать у себя в институте радионуклиды, могут фармацевты сконструировать препарат, но в небольшом количестве. Чтоб «закрыть» потребности страны, нужны мощные производства, причем сразу по многим направлениям. Тут какая сегодня ситуация вырисовывается. Индусы и китайцы, конечно, хороши. Половина того, что пакует Европа, делается там. Поэтому мы можем сейчас на некоторое время воспользоваться частью замещения оттуда. И при этом быстро развивать свое. То же самое – с тяжелой техникой. Мы ее, к сожалению, не делаем – ни МРТ-табло, ни УЗИ, ни КТ, ни линейные ускорители, а это бич. Тут пока мы тоже вынуждены закупать, но надо срочно начинать делать свои машины. Мы вынуждены ускоряться, но вот так сразу перепрыгнуть пропасть в два прыжка не получится – нужна опора...